Home / новость дня / Попытки государства переложить на россиян расходы на медицину

Попытки государства переложить на россиян расходы на медицину

Главный научный сотрудник ИМЭМО РАН Евгений Гонтмахер объяснил, почему попытки государства переложить на россиян расходы на медицину обречены на неудачу. 

Главный научный сотрудник Института мировой экономики и международных отношений РАН Евгений Гонтмахер объяснил «Деловому еженедельнику «Профиль»», почему попытки государства переложить на россиян расходы на медицину обречены на неудачу. 
Показать полностью… 

– Как вы считаете, произойдет ли после президентских выборов 2018 года реформа обязательного медицинского страхования? 

– Думаю, что да. К сожалению, сразу после выборов разговор об этом пойдет в практической плоскости. Мы же помним фразу, которую Владимир Путин произнес 15 октября в Сочи перед участниками Всемирного фестиваля молодежи и студентов («нужно подумать» о том, «в каких сегментах и в каком объеме» государство обязано «оказывать помощь бесплатно», а «где возможно какое-то софинансирование». – «Профиль»). Все ее поняли так, что надо делить ответственность с государством в здравоохранении – гражданам пора тоже платить. Сейчас взносы в Фонд ОМС отчисляются работодателями (в него поступает 5,1% из Фонда оплаты труда. – «Профиль») и региональными бюджетами (за неработающее население. – «Профиль»). Но система ОМС не справляется с той потребностью в медицинской помощи, которая реально существует. У нас низкие зарплаты, так что взноса в 5,1% не хватает. 

Поэтому существует два варианта – либо субсидировать эти расходы из федерального бюджета, как с Пенсионным фондом, но правительство на это никогда не пойдет, либо снижать гособязательства. 

Объемы необходимой населению медпомощи объективно растут. Хорошо, что у нас увеличивается продолжительность жизни, по крайней мере, по официальной статистике. Но это автоматически приводит и к увеличению потребности в своевременной, специализированной медпомощи. Второй момент – переход на современную медицину, которая становится все более высокотехнологичной, а это большие затраты. При том, что есть технологии, позволяющие, наоборот, экономить бюджетные деньги, например, раннее предупреждение, профилактика заболеваний, даже чипирование. Но, к сожалению, российская система здравоохранения – воронка, которая засасывает любое количество денег. Ей выгодно как можно большее количество больных, за которых она получает деньги из ОМС. 

Третий фактор – здравоохранение вышло на второе-третье место по остроте из всех социальных проблем, после бедности и роста цен. 

– И какие конкретные пути реализации этой непопулярной инициативы обсуждают чиновники и эксперты? 

– Преимущество отдается введению соплатежей со стороны граждан. Вопрос лишь, в какой форме. Дискуссия скрытая, хотя случаются публичные вбросы. Ну, например, доклады группы экспертов из Высшей школы экономики, хотя и среди них есть разные точки зрения. Если объяснить упрощенно – человек приходит в поликлинику и платит на входе 100 рублей, а потом идет к врачу и обслуживается бесплатно. Конечно, это относительно небольшие деньги, но и на само предложение могут отреагировать, как в свое время на монетизацию льгот. Даже по официальным данным, четвертый год доходы граждан падают. И хотя наших граждан задеть сложно, если это сделать, то реакция может быть очень острой. Особенно у бедных, пожилых. Скорее всего, пенсионеров и инвалидов не будут заставлять дополнительно платить. Но даже если всю нагрузку переложат на работающих, это может вызвать недовольство со стороны людей старшего возраста. Пожилые очень остро воспринимают то, что происходит с их детьми, и могут обидеться за них. 

Есть другая точка зрения, к которой склоняются Минфин и Минэкономразвития. Речь идет о введении дополнительных взносов, которые граждане должны будут платить, типа как подоходный налог – еще 2% с зарплаты на медицину. 

Минздрав занимает более осторожную позицию, склоняясь скорее к варианту ОМС+ (подобный эксперимент в пяти регионах фактически провалился. – «Профиль»). Количество тех услуг, которые оказывались за счет средств ОМС, будет снижено до самого минимума, а остальное – по выбору. 

Что думают об этом в Белом доме и в администрации президента, не знаю. Но заявление Путина – результат закрытых обсуждений там. 

– Центробанк недавно опубликовал доклад о совершенствовании системы медстрахования и до 17 ноября собирает замечания к нему. Как вы относитесь к этим предложениям? 
– Очень осторожно, потому что речь идет о латании нынешней системы. У нас не решаются признать, что система не подлежит ремонту. Нужно строить другую. В итоге все сводится к перекладыванию части финансовой ответственности на население, исходя из убеждения власти, что наш народ все вытерпит. 

Частные страховые компании существуют, чтобы контролировать качество услуг медучреждений. Но если медицинские учреждения и штрафуют, то в основном за ненадлежащее оформление документации. Как правило, это формальные придирки, потому что у частной компании нет времени и возможности расследовать конкретные случаи, если пациенту неправильно поставили диагноз, допустили врачебную ошибку и т. п. Необходимо менять систему стимулов, чтобы частные страховщики, а не фонд ОМС, собирали взносы и аккумулировали их у себя. То есть чтобы они были не посредником между ОМС и медучреждением, а реально тратили те самые 5,1% взносов. Чтобы они искали врачей, заключали договоры с поликлиниками и больницами, тогда, может быть, появится стимул контролировать, что с этими деньгами происходит. При этом должна быть конкуренция. Как, например, в Израиле, если вам не понравилось, как обслужили в одной страховой кассе, вы переходите со своим взносом в другую. Но это другая совершенно система, о которой у нас вообще не говорят. Наша же система ОМС, что неоднократно признавал в своих выступлениях и Владимир Путин, – это квазистрахование. В ОМС нет даже персонифицированного учета, как в Пенсионном фонде. 

– Какой может быть выход? 

– Единственный вариант – это переходный период на 30–40–50 лет, в течение которого нужно постепенно вернуться к бюджетной системе здравоохранения. Не советской, конечно, туда возврата уже не будет. Речь идет, скорее, об условной, англо-саксонской схеме, как в Великобритании, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Италии. В целом ряде развитых стран эта сфера финансируется из бюджета. Но там есть договорные механизмы между врачом/медучреждением и бюджетом, система контроля качества и т. п. Такие системы считаются как минимум не менее эффективными, чем система страхования. Есть страны с ОМС, например, Нидерланды, какие-то ее элементы есть в Германии, но это редкие случаи. К слову, Барак Обама хотел сделать вариант ОМС в США. У нас же эта система существует на бумаге, она не является продуктом мирового опыта. Наш опыт неудачен, например, эти 5,1% ничем экономически не обоснованы. 

Но дискуссии о бюджетной системе финансирования пресекаются. Считается, что это слишком радикальный подход, который требует пересмотра всей нынешней бюджетной политики и политики вообще. А у нее иные приоритеты – оборона, нацбезопасность. О переводе части этих средств на развитие человеческого капитала речи не идет. 

Поворот к человеку имеет далеко идущие последствия. Это и отказ от нынешней внешней политики, и возвращение к децентрализации власти, и пересмотр всей системы обязательного соцстрахования. Но власти не готовы ни к одной крупной реформе! Возьмите любую сферу – они боятся, им надо сохранять статус-кво. Они надеются на чудо, на терпение населения. И небезосновательно: ввели платежи на капремонт – и люди платят, налог на недвижимость увеличили – народ безмолвствует. Ну и платите еще и за ваше здравоохранение. 

– «Денег нет, но вы держитесь». Но ведь понятно, что население не сможет платить еще и за здравоохранение. 

– Многие все прекрасно понимают. Но одно дело, когда ты предлагаешь что-то поправить косметически, а другое, когда говоришь: давайте мы военные расходы снизим. Чиновники хотят усидеть, поэтому лучше помалкивать. У нас вся ответственность делегирована одному лицу. Вот если президент скажет, что давайте уменьшать расходы на армию и безопасность, а всю экономию отправим на человеческий капитал, то все сразу станут сторонниками этой идеи. Или же, наоборот, заявит, что у образования и здравоохранения денег достаточно, а народ пусть сам немножко заплатит, – чиновники снова согласятся. У нас в политике нет внутреннего конфликта в хорошем смысле слова, который является драйвером любых реформ. А когда только одна точка зрения, заведомо никакого прогресса быть не может. 

Вообще, выбор национальной модели здравоохранения как некоего общественного договора требует общенациональной дискуссии. Настоящей, не имитационной, как у нас любят. 

– Ранее ходили слухи, что обсуждался вопрос о повышении с 5,1 до 5,9% тарифа отчислений в ФОМС. 

– Идет постоянная торговля, можно и 10% сделать, но тогда наш бизнес вообще ляжет. Более того, РСПП, «Опора России», Навальный – все требуют резкого снижения т. н. «нагрузки на зарплаты». Есть вообще «экстремисты», которые призывают отменить все страховые взносы. Но возникает вопрос, а откуда брать деньги, учитывая, что с теми же ценами на нефть и газ все не очень хорошо в перспективе. 

– А как в бюджетной системе будут сдерживаться необоснованный рост затрат на медицину и контролироваться расходы госмедучреждений? 

– Идеальной схемы нет нигде. Даже в странах с наиболее успешным здравоохранением пациенты в значительной части недовольны тем, как их обслуживают. В развитых странах система здравоохранения всегда будет требовать больших денег. В США на нее, включая частные расходы, тратится чуть ли не 17% годового ВВП. Это колоссальные деньги, весь остальной мир можно вылечить. Но американцы все равно недовольны – дорого, много врачебных ошибок. Механизмы ограничения роста расходов в США не созданы. Но и там, где они есть, расходы растут. И в странах с бюджетной системой, как в Великобритании, тоже. 

По статистике, расходы на здравоохранение к доле ВВП увеличиваются во всех странах. Имеются объективные причины: старение, более дорогая медицина, особенно высокотехнологическая. Но есть элемент самовозгонки. Но там этому процессу всячески ставятся палки в колеса. К тому же когда здравоохранение требует больше денег, то соответственно надо и зарплату врачам устанавливать конкурентную, и закупать оборудование, и т. п. 

При этом идет постоянная работа над контролем качества, есть большой опыт, как увязать расходы с эффективностью. Если происходит превышение затрат на лечение больного, то проводится расследование. Там множество контрольных механизмов, начиная от Общества по защите прав пациентов и заканчивая политической оппозицией, которая тут же начнет обвинять правящую партию в том, что она тратит деньги впустую. 

– Получается, что при сохранении бюджетного дисбаланса между военными и социальными расходами идти по пути совершенствования страховой модели бесперспективно? 

– Бесперспективно. Во‑первых, исходя из бюджетных ограничений, потому что дополнительные деньги печатать нельзя. Во‑вторых, наша экономика не растет. Если бы у нас были зарплаты хотя бы в 2–3 раза выше и распределены более равномерно. А когда работодатель платит взнос в ОМС с мизерных заработков, то денег на систему все равно не хватает. А обязать человека отдавать с зарплаты 1–2% вообще нереально. У него лишних десяти рублей нет. Нет и перспектив повышения зарплаты, потому что ничего не двигается в экономике. Если бы она реформировалась, создавались новые рабочие места, была бы хоть какая-то перспектива, то тогда люди бы еще поняли. Еще в 2000‑е, когда были быстрые темпы роста, можно было бы уговорить людей. А сейчас с чего платить на падающем тренде? 

– В ФОМС дефицит в том числе потому, что у ряда регионов не хватает средств на взносы. Некоторые чиновники предлагали обязать «неработающих» трудоспособного возраста самим платить взносы (официально зарегистрировано на рынке труда 64% трудоспособного населения РФ). 

– За неработающих трудоспособного возраста регионы в ОМС не платят, только за официально зарегистрированных безработных. Однако таким людям предъявляется претензия, что, нигде не работая, они имеют право на полис ОМС и обслуживаются за счет взносов, которые заплатили за других – работодатели и регионы за своих официальных безработных. И поскольку это несправедливо, надо обложить их неким налогом. Но это очень сомнительное предложение популистского толка. Лукашенко ввел подобный побор – «закон о тунеядцах». И в тихой Белоруссии люди вышли с протестом, после чего власти были вынуждены приостановить его действие. 
– А какова доля госрасходов на здравоохранение от ВВП в России? 

– 8–10 лет назад, когда еще был национальный проект «Здоровье», она выросла до 4%. Сейчас снизилась до 3,3–3,4%, и видна тенденция к дальнейшему снижению. При том, что в странах ОЭСР, куда мы хотели попасть, стандарт государственных медрасходов к доле ВВП – 6–7%. А на самом деле разрыв еще больше, учитывая, что у них ВВП на душу населения в 3 раза выше нашего. А мы, не успев достигнуть уровня развитых стран, начинаем снижать расходы на здравоохранение! Как при этом добиться повышения продолжительности жизни? 

– Цель госпрограммы «Развитие здравоохранения» – ее увеличение к 2025 году до 76 лет. 

– Нереально! В среднеразвитых странах типа России такая закономерность – чем менее развита страна, тем сильнее влияние здравоохранения на продолжительность жизни. Но даже эти 76 лет – уровень XX века для развитых стран, который ими давно пройден. Они сейчас берут рубеж 80+. И каждый год прибавки продолжительности жизни – это колоссальные общественные затраты на здравоохранение, пенсионную систему, инфраструктуру. Потому что люди должны жить, имея более или менее нормальный уровень жизни в этом возрасте, а не нищенствовать. При нынешних тенденциях я в это не верю. 

– В России более 50% медрасходов финансируются из частных источников, на ваш взгляд, каков предел роста доли частной медицины в РФ? 

– Примерно половина всех расходов – это ОМС, и еще бюджет немножко добавляет. Вторая половина делится тоже на две части – неформальные платежи (взятки, благодарности) и то, что официально платится пациентами в кассу. 

Предел, которого сейчас достигла в абсолютном исчислении вот эта платная медпомощь, уже близок. Она сдерживается платежеспособным спросом. Если человек зарабатывает 10 тыс. рублей, разве он пойдет платить за зубы? Неудивительно, что у нашего населения плохие зубы, в том числе и у детей, так как стоматология жутко дорогая, а бесплатной практически нет. 

Для лечения или поддержания жизни онкологического больного тоже нужны дорогие лекарства. Есть бюджетное финансирование, какие-то бесплатные препараты. Но в аптеке их может не быть, так как у бюджета нет средств на их закупку. Такие ситуации довольно часты. Например, они регулярно происходят с диабетиками, когда в какие-то регионы не завозят бесплатный инсулин, который они обязаны получать по закону. Иди в аптеку – покупай. 

Так что ситуация дошла до некоего края, что очень плохо. Всем понятно, каково состояние здоровья нации. А власти при этом призывают к тому, чтобы граждане осуществили инновационный рывок в XXI веке.​ 

Горячая новость!

Олимпиада 2018 новости о России. Последние новости

По мнению главы Олимпийского комитета РФ  Александра Жукова, исполкома Международного олимпийского комитета принял решение об …

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *